Epilepsia Mioclônica Juvenil

Dr. Paulo Liberalesso
Médico do Departamento de Neuropediatra do Hospital Pequeno Príncipe - Curitiba - PR - Brasil
Pós-graduado em Epileptologia.
Mestrado em Neurociências.
Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana.

A Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ) é o tipo de epilepsia mais comum entre adolescentes.

Na Classificação de Epilepsias e Síndromes Epilépticas da Liga Internacional Contra Epilepsia de 1985 33e 1989, a EMJ foi reconhecida como uma síndrome dentro das epilepsias generalizadas idiopáticas e descrita como “crises com início na puberdade, caracterizadas por mioclonias bilaterais, geralmente simétricas, ocorrendo de forma isolada ou em salvas, comprometendo principalmente os membros superiores, sem comprometimento da consciência e podendo ocorrer em ambos os sexos. As mioclonias são mais frequentes logo após o despertar e são potencializadas pela privação de sono. As crises mioclônicas podem ser acompanhadas, na sequência, por crises tônico-clônica generalizadas (TCG) e, menos frequentemente, por crises de ausência. Os achados eletrencefalográficos mais característicos são descargas de espícula, polispícula, espícula-onda e polispícula-onda generalizadas, sendo característica a fotosensibilidade”.

No início da década de 1990, Janz, que descreveu a epilepsia mioclônica juvenil em 1957 com base em sua série de 47 pacientes, sendo inicialmente denominada “pequeno mal impulsivo” e colaboradores relataram incidência cumulativa de epilepsia em parentes de primeiro grau de indivíduos do EMJ de 5,8%, destacando-se a EMJ, epilepsias com crises TCG e epilepsias com crises de ausência. A EMJ é considerada uma das formas mais frequentes de epilepsia generalizada idiopática, representando até 12% de todas as epilepsias conforme a série analisada. Segundo Janz e Duner, ela representa 26% das epilepsias generalizadas idiopáticas.
A EMJ ocorre em pessoas neurologicamente normais e em ambos os sexos, embora algumas séries relatem discreto predomínio no feminino. É uma síndrome epiléptica idade-relacionada, com início geralmente entre 12 e 20 anos e pico entre os 14 e 16 anos. Embora a primeira crise epiléptica possa ocorrer de modo “espontâneo”, muitos casos são precipitados por fatores desencadeantes como privação de sono, estresse físico, abuso de álcool e, menos frequentemente, utilização de determinadas drogas como antidepressivos tricíclicos. A relação entre a EMJ e epilepsias reflexas (crises desencadeadas por praxias, cálculos, leitura, escrita, entre outras) já foi demonstrada e os mecanismos fisiopatogênicos comuns permanecem em discussão.
Características Clínicas e Eletrencefalográficas
Segundo a Liga Internacional Contra a Epilepsia há oito tipos de epilepsias generalizadas idiopáticas, a saber: epilepsia mioclônica benigna da infância, epilepsia generalizada com crises febris plus, epilepsia com ausência mioclônica, epilepsia mioclono-astática, epilepsia ausência da infância, epilepsia ausência juvenil, epilepsia com cries TCG do despertar e a EMJ.

Há essencialmente três tipos de crises epilépticas na EMJ: mioclonias, crises TCG e crises de ausência, sendo a presença da primeira essencial para o diagnóstico.
Mioclonias correspondem a contrações musculares involuntárias, de curta duração (entre 20 e 120 ms), simétricas ou não e de amplitude variável (mioclonias positivas). Quando provocadas por fenômeno de inibição muscular são denominadas mioclonias inibitórias ou negativas. Na EMJ as mioclonias costumam ocorrer de forma simétrica e predominando nos membros superiores. Quando de maior amplitude, mais prolongadas, maciças ou predominando nos membros inferiores, as mioclonias podem provocar queda. Por outro lado, quando isoladas ou de curta duração não são acompanhadas por alteração do nível de consciência. Embora com claro predomínio pela manhã e ao despertar, as mioclonias na EMJ podem ocorrer a qualquer momento do dia. Mais recentemente relataou-se a presença de mioclonias perorais em pacientes com EMJ, podendo ser desencadeadas por leitura e/ou escrita.

As crises TCG são observadas em mais de 90% dos indivíduos com EMJ sendo, frequentemente, precedidas por salva de mioclonias que aumentam em amplitude e duração momentos antes da crise TCG. Pacientes fazendo uso regular de droga antiepiléptica não costumam apresentar recorrências frequentes de crises TCG na evolução da EMJ.

As crises de ausência típica são caracterizadas por breve comprometimento da consciência, sendo muitas vezes negligenciadas pelo próprio paciente. A ocorrência das crises de ausência pode variar de 10 a 18% na EMJ. Embora muito raramente, crises atônicas podem ocorrer durante a evolução desta síndrome epiléptica.
O Eletrencefalograma (EEG) ou o vídeo-EEG, são fundamentais para a conclusão do diagnóstico. Durante o vídeo-EEG diversos métodos de ativação podem ser utilizados com o intuito de provocar crises epilépticas como a fotoestimulação intermitente, provas de leitura, escrita, cálculos, praxias entre outras. Os achados eletrencefalográficos são característicos e fortemente sugestivos da síndrome. A atividade de base é normal em todos os pacientes. O eletrencefalograma interictal é caracterizado pela presença de espícula, polispícula e polispícula-onda em projeção generalizada, de forma síncrona e simétrica, frequentemente com predomínio em regiões anteriores de ambos os hemisférios cerebrais. Embora se trate de uma epilepsia generalizada idiopática, o registro de espículas focais / fragmentadas é habitual, particularmente em regiões anteriores e principalmente durante o sono. As descargas tendem a desaparecer durante o sono REM.
A EMJ é uma das epilepsias mais sensíveis à fotostimulação intermitente, podendo a fotosensibilidade aproximar-se de 50% em algumas séries.
O exato mecanismo neurofisiológico de geração das descargas de espícula-onda nas epilepsias generalizadas idiopáticas permanece não totalmente compreendido até o momento. Em um estudo publicado em 2005, Kim e colaboradores estudaram a relação entre o metabolismo do tálamo e a presença de paroxismos epileptiformes do tipo espícula-onda, utilizando eletrencefalograma e tomografia por emissão de pósitrons. Estes autores demonstraram que o tálamo apresenta papel importante na geração espontânea de descargas de espícula-onda em indivíduos com EMJ.
Tratamento Medicamentoso

Fatores desencadeantes: a orientação quanto à necessidade de evitar fatores desencadeantes como a privação de sono, uso exagerado de álcool e/ou café, estímulos luminosos intensos nos indivíduos fotossensíveis e o estresse físico e mental é parte fundamental da terapêutica. Contudo, na maioria dos pacientes, estas medidas não são suficientes para um controle completo ou satisfatório das crises.
Fenobarbital e Primidona: diversas drogas antiepilépticas já foram testadas e mostraram-se eficazes no tratamento da EMJ. Inicialmente, Janz demonstrou a eficácia do fenobarbital e da primidona no controle das mioclonias e das crises TCG na EMJ.

Valproato de sódio: o valproato de sódio é tido, atualmente, como a droga antiepiléptica de primeira escolha no tratamento de pacientes com EMJ por sua ação nos três tipos de crises que compõe a síndrome (crises mioclônicas, TCG e ausências). Sua eficácia na EMJ é comprovada por diversas séries na literatura. Em um estudo realizado no Sul do Brasil contando com 26 pacientes com EMJ, 76,9% apresentou redução ou controle completo das crises após início do valproato de sódio com doses variando entre 500 e 1.500 mg/dia (média de 1.000 mg/dia), enquanto em 23,1% a droga foi descontinuada devido à falta de resposta ou ao surgimento de efeitos colaterais intoleráveis.
Lamotrigina e Clonazepam: outros medicamentos já testados e comprovadamente eficazes na EMJ são o clonazepam (crises mioclônicas) e a lamotrigina (crises mioclônicas, TCG e ausências), ambas podendo ser administradas em associação com o valproato de sódio. O clonazepam é considerado uma droga de adição, não devendo ser utilizado em monoterapia no tratamento dessa síndrome epiléptica.

Topiramato: em um estudo brasileiro recentemente publicado, topiramato foi utilizado para o tratamento de 22 pacientes com EMJ com resultados bastante promissores: crises TCG foram completamente controladas em 62,5% dos casos, crises mioclônicas em 68,8%, enquanto as crises de ausência tiveram redução de mais de 50% em somente 9% dos pacientes. Os autores relatam aumento na frequência das crises de ausência em 13,6% dos pacientes.
Carbamazepina e Fenitoína: também foram testadas com resultados pouco satisfatórios, uma vez que além de serem parcialmente eficazes somente nas crises TCG podem agravar crises mioclônicas e de ausência. Estas drogas devem ser evitadas neste grupo de pacientes.

Gabapentina e Vigabatrina: por agravarem crises mioclônicas e de ausência deve ser evitadas no tratamento de pacientes com EMJ.

Felbamato: por seus potenciais efeitos colaterais graves também deve ser evitado na EMJ.

Piracetam: embora seja reconhecido como droga eficaz no tratamento de mioclonias, o piracetam não é habitualmente utilizado em epilepsias generalizadas idiopáticas.

Zonisamide: com o objetivo de investigar alternativas no tratamento da EMJ, Kothare e colaboradores analisaram 15 indivíduos tratados com zonisamide (doses variando entre 200 e 500 mg/dia), sendo 13 em monoterapia e 2 como droga de adição ao valproato de sódio. Após um acompanhamento médio de 12 meses, os autores constataram que 69% dos pacientes haviam obtido controle completo das crises TCG, 62% das crises mioclônicas e 38% das crises de ausência. Efeitos colaterais foram observados em 20% dos pacientes e somente durante o período de introdução da zonisamide, destacando-se sonolência, cefaléia e perda de peso. Os autores sugerem que esta medicação seja uma droga antiepiléptica eficaz e segura no tratamento da EMJ.
Pouco se sabe até o momento sobre as características do grupo de pacientes com EMJ que evolui com refratariedade ao tratamento com valproato de sódio. Em outro estudo também realizado em nosso meio, a duração da doença e o número de crises TCG não influenciaram na resposta ao valproato de sódio.
Embora a maior parte dos pacientes que fazem uso regular de valproato de sódio e evitam os fatores desencadeantes tenha um controle satisfatório/completo das crises epilépticas, o índice de recorrência após a suspensão do tratamento medicamentoso é muito elevado, aproximando-se de 100% em algumas séries.
Conclusões
Diversos fatores podem contribuir para o atraso no diagnóstico da EMJ, destacando-se a falta de conhecimento de alguns médicos a respeito desta síndrome epiléptica. O início do quadro com crises TCG ou a falta de notificação por parte dos pacientes sobre a presença de mioclonias também contribuem para o retardo do diagnóstico e tratamento. O diagnóstico preciso e o início precoce do tratamento proporciona controle completo ou bastante satisfatório das crises na maior parte dos pacientes.

Estudos recentes têm sugerido alterações comportamentais em indivíduos com  EMJ, sugerindo disfunções em determinadas áreas do lobo frontal, regiões pré-frontais e tálamo.

Por se tratar da mais freqüente das epilepsias generalizadas idiopáticas e de uma síndrome epiléptica subdiagnosticada, acreditamos que estudos epidemiológicos são necessários para o conhecimento da real incidência em nosso meio.